姓 名
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性别
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校 区
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专 业
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学 号
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楼 号
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手机号码
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学 院
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寝 室 号
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寝室电话
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家庭地址
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家庭电话
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申请住宿时间
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自20 年 月 日到自20 年 月 日
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申
请
理
由
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申请人: 20 年 月 日
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学
院
意
见
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负责人签名: 20 年 月 日
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学
校
意
见
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负责人签名: 20 年 月 日
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自
愿
遵
守
条
款
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本人申请留校住宿,必须保证自愿服从下列各项要求:
1、 学生自愿提出申请,经学院同意后报学生处审批。
2、 学生住宿必须自觉遵守学院有关规章制度,做到遵守纪律,爱护公物,损坏公物自愿照价赔偿。
3、 申请假期住宿的学生,发生一切事故由学生本人负责。
4、 无条件服从住宿调配。
5、 对所住寝室的财物、卫生、安全防范负责。
6、自觉交纳水电费。
学生签名: 20 年 月 日
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